यह पंचायत के बैंक खाते से बिना चेक के भुगतान करने हेतु बैंक को दिए जाने वाला भुगतान निर्देश प्रपत्र है। इसके माध्यम से पंचायत द्वारा बैंक को अपने खाते से निर्धारित राशि डेबिट करने तथा संबंधित लाभार्थी/फर्म/व्यक्ति के खाते में RTGS/NEFT, Demand Draft अथवा अन्य निर्धारित माध्यम से भुगतान करने का अनुरोध किया जाता है। इसमें पंचायत के बैंक खाते का विवरण, भुगतान की राशि, लाभार्थी का नाम, खाता संख्या, IFSC कोड तथा चेक उपलब्ध न होने का कारण दर्ज किया जाता है। यह प्रपत्र बैंक को भुगतान संबंधी स्पष्ट निर्देश देने और transaction को अधिकृत करने के उद्देश्य से उपयोग किया जाता है। यह पंचायत के बैंक खाते से किसी व्यक्ति, फर्म, ठेकेदार या लाभार्थी को भुगतान करने के समय काम आता है, खासकर जब भुगतान चेक के बजाय RTGS/NEFT, DD या सीधे बैंक खाते में transfer करना हो। इसका मुख्य उद्देश्य बैंक को लिखित रूप से यह निर्देश देना है कि पंचायत के खाते से कितनी राशि काटनी है और किस लाभार्थी के खाते में भेजनी है। इसमें beneficiary का नाम, account number, IFSC और payment amount दर्ज होने के कारण बैंक को सही खाते में भुगतान करने में सुविधा होती है। इसलिए यह form payment को बैंक के रिकॉर्ड में दर्ज करने, सही beneficiary को राशि भेजने और बिना cheque के किए गए transaction का लिखित आधार रखने के लिए उपयोगी होता है।